Jan Krajnik
1. Uvodno
Vse od svojega nastanka so cepiva pripomogla k izkoreninjenju mnogih smrtonosnih nalezljivih bolezni, zaradi česar jih lahko štejemo za enega največjih dosežkov medicinske znanosti. Ravno zaradi njihove učinkovitosti pa ljudje nevarnosti nalezljivih bolezni ne čutimo več tako neposredno, zato so nekateri začeli v koristnost cepljenja dvomiti.[1]Teorija zato cepiva pogosto označuje za »žrtev lastnega uspeha«.[2] Na zmanjševanje precepljenosti prebivalstva in s tem kolektivne imunosti so se mnoge države odzvale z uvedbo obveznega cepljenja, ki že poldrugo stoletje poraja mnoga družbena, etična in pravna vprašanja ter ostaja zelo aktualno tudi danes v povezavi z epidemijo virusa COVID-19.
2. Ukrep obveznega cepljenja kot poseg v človekove pravice
Splošno je mogoče trditi, da obvezno cepljenje[3] posega v več človekovih pravic in svoboščin, o dopustnosti teh posegov pa so se izrekla najvišja sodišča številnih držav.
V znameniti, že več kot sto let stari sodbi Vrhovnega sodišča ZDA v zadevi Jacobson proti Massachusetts[4] je sodišče opredelilo obvezno cepljenje kot poseg v ustavno zagotovljeno svobodo (liberty), ki ni absolutna, ampak mora biti za skupno dobro (npr. varnost, zdravje, mir) omejena. Podobno stališče je zavzelo tudi Ustavno sodišče RS pri razlagi splošne svobode ravnanja, izpeljane iz 35. člena Ustave Republike Slovenije (URS).[5],[6] Vanjo pojmovno sodi pravica posameznika odločati o samem sebi, ki jo je Ustavno sodišče v (za zdaj) edini odločbi glede obveznega cepljenja[7] prepoznalo kot eno izmed človekovih pravic, v katere obvezno cepljenje posega.
Odločanje o samem sebi vključuje veliko različnih tipov odločitev, vključno z odločitvami na zdravstvenem področju. Te so še posebej varovane s pravico do prostovoljnega zdravljenja oziroma prepovedjo prisilnega zdravljenja iz tretjega odstavka 51. člena URS, ta pa je nadalje konkretizirana s pravili o privolitvi in zavrnitvi medicinskega posega v Zakonu o pacientovih pravicah (ZPacP).[8] Ukrep obveznega cepljenja nalaga posamezniku dolžnost cepiti se in je kot takšen neprostovoljen, pod vprašaj pa je lahko postavljena subsumpcija pod pojem zdravljenje, ki v ožjem pomenu pomeni zgolj kurativne zdravstvene ukrepe. Ustavno sodišče je sprejelo širšo razlago, po kateri zdravljenje vključuje tudi preventivne zdravstvene ukrepe, kamor sodi obvezno cepljenje, in zato predstavlja poseg v pravico do prostovoljnega zdravljenja.[9] Ta ni absolutna in v 51. členu vsebuje zakonski pridržek, na podlagi katerega je slovenski zakonodajalec to pravico omejil, in sicer z uzakonitvijo obveznega cepljenja v 22. členu Zakona o nalezljivih boleznih (ZNB).[10]
Obvezno cepljenje posega tudi v pravico do telesne integritete, ki je vsebovana v 35. členu URS in 8. členu Evropske konvencije o človekovih pravicah (EKČP)[11] v okviru pravice do zasebnega življenja. Prav na tej podlagi je nedavno v zelo aktualni zadevi Vavřička in drugi proti Češki republiki[12] Evropsko sodišče za človekove pravice (ESČP) presojalo dopustnost obveznega cepljenja.
Zanimivo je vprašanje morebitnega poseganja obveznega cepljenja v pravico do življenja iz 2. člena EKČP in 17. člena URS. Po mnenju Krasserjeve obvezno cepljenje ne posega v pravico do življenja zaradi izjemno majhne nevarnosti za smrt zaradi stranskih učinkov cepiva.[13] Drugače pa je, ko do smrti v konkretnem primeru pride. Takrat je v skladu s sodbo Evropske komisije za človekove pravice v zadevi Združenje staršev proti Združenem kraljestvu[14] obstoj kršitve 2. člena EKČP odvisen od tega, ali je imela država vzpostavljen sistem nadzora nad stranskimi učinki v povezavi s cepljenjem. Če je odgovor pozitiven in je bila smrt osebe nepredvidljiva, do kršitve ni prišlo.[15]
Ker je cepljenje lahko v nasprotju z nekaterimi verskimi in filozofskimi prepričanji posameznikov, je ukrep obveznega cepljenja potencialno sporen tudi z vidika svobode vesti iz 9. člena EKČP in 41. člena URS. Vendar pa je Evropska komisija za človekove pravice v zadevi Boffa in 13 drugih proti San Marinu[16] posega ni ugotovila, saj cepljenje ni bistvenega pomena za izražanje vere ali prepričanja.[17] Podobno posega ne priznava tudi ameriško Vrhovno sodišče, ki izključuje sklicevanje na svobodo verskega izražanja pri izpodbijanju nevtralnega predpisa splošne uporabljivosti,[18] kamor sodi tudi obvezno cepljenje. Višji standard varstva je seveda mogoč, zato nekatere države poznajo izjeme od obveznega cepljenja na podlagi verskih ali filozofskih prepričanj.
Obvezno cepljenje je običajno predpisano za otroke, zato lahko posega tudi v pravico staršev sprejemati odločitve za svoje otroke.
3. Ustavnosodna presoja obveznega cepljenja
Ugotovitev, da ukrep obveznega cepljenja posega v človekove pravice, poraja vprašanje dopustnosti takšnih posegov. V nadaljevanju bom predstavil argumentacijo slovenskega ustavnega sodišča, Vrhovnega sodišča ZDA in ESČP pri presoji dopustnosti obveznega cepljenja.
Ustavno sodišče RS je v zadevi U-I-127/01, v skladu z ustaljeno ustavnosodno prakso, najprej opravilo test legitimnosti in ugotovilo, da je zakonodajalec z uzakonitvijo obveznega cepljenja zasledoval cilj »preprečevanja širjenja nalezljivih bolezni«, ki je ustavno dopusten cilj. Država ima celo pozitivno dolžnost sprejeti takšne ukrepe.[19]Nato se je lotilo še strogega testa sorazmernosti, ki je sestavljeno iz treh elementov: primernost, nujnost in sorazmernost v ožjem smislu. Obvezno cepljenje je primerno za dosego ugotovljenega cilja, kar dokazuje učinkovitost cepljenja pri varovanju zdravja in izkoreninjanju nalezljivih bolezni. Hkrati je tudi nujno, saj vzpostavlja kolektivno imunost, ki zahteva zelo visoko stopnjo precepljenosti (nad 90 %), te pa ni mogoče doseči z nobenim milejšim ukrepom. Tveganje, ki ga zaradi morebitnih stranskih učinkov predstavlja cepljenje, je za posameznika mnogo manjše kot tveganje, ki ga zanj predstavlja nalezljiva bolezen. V primeru prekomernega tveganja zaradi cepljenja pa ZNB v 22.a in naslednjih členih omogoča ugotavljanje razlogov za opustitev cepljenja. Ustavno sodišče je zato ugotovilo, da je obvezno cepljenje tudi sorazmerno v ožjem smislu in tako ni v neskladju z Ustavo.
Vrhovno sodišče ZDA se je z vprašanjem obveznega cepljenja ukvarjalo v že omenjeni zadevi Jacobson proti Massachusetts. Zavzelo je stališče, da zakoni s področja javnega zdravja in javne varnosti (torej tudi uvedba obveznega cepljenja) sodijo v t. i. state's police power. Izvrševanje te pristojnosti je v diskreciji države, dokler ne krši ustave ali se ne izvršuje na arbitraren ali zatirajoč način. Ustavno zagotovljena svoboda ni absolutna, ampak je lahko podvržena omejitvam, zato obvezno cepljenje ne krši ustave, če je »nujno za zaščito javnega zdravja in javne varnosti«.[20] Nujnost je bila v konkretni zadevi utemeljena s tedanjo epidemijo črnih koz,[21] medtem ko je Vrhovno sodišče v zadevi Zucht proti King obvezno cepljenje potrdilo kot ustavno sprejemljivo tudi, če neposredne nevarnosti epidemije ni.[22] Obveznega cepljenja tudi ni prepoznalo kot arbitrarnega, saj obveznost cepljenja ni bila absolutna, pač pa se v primeru medicinskih kontraindikacij posameznika k cepljenju ni smelo siliti.
Nedavno se je o dopustnosti obveznega cepljenja izreklo ESČP v zadevi Vavřička in drugi proti Češki republiki.[23]Ukrep je presojalo na podlagi izjeme po drugem odstavku 8. člena in ugotovilo izpolnjevanje vseh meril. Prvič, obvezno cepljenje je »določeno z zakonom«, kar pa se razlaga v vsebinskem smislu in temu merilu zadosti tudi podzakonski akt.[24] Drugič, ukrep zasleduje legitimen cilj, ki je predvsem varovanje zdravja, pa tudi varovanje pravic in svoboščin drugih ljudi. Tretjič, ukrep mora biti nujen v demokratični družbi. ESČP državam priznava široko polje proste presoje pri določanju ukrepov za preprečevanje nalezljivih bolezni, saj ugotavlja, da, čeprav med državami obstaja konsenz o učinkovitosti cepljenja in stremljenju k čim večji stopnji precepljenosti, ne obstaja konsenz o načinu, kako ta cilj doseči.[25] Trend vse manjše precepljenosti ESČP prepoznava kot prisiljujočo družbeno potrebo.[26] Na podlagi celovite presoje češke ureditve obveznega cepljenja (možnosti izjem, sankcije za necepljenje, nadomestilo za škodo zaradi cepljenja ipd.) je ESČP ugotovilo tudi sorazmernost ukrepa s ciljem varovanja zdravja in s tem tudi skladnost z 8. členom EKČP.
4. Namesto zaključka: obvezno cepljenje proti COVID-19?
V času, ko epidemija virusa COVID-19 še vedno kroji naša življenja, medicinska znanost pa rešitev vidi zgolj v zadostni precepljenosti, so razprave o uvedbi obveznega cepljenja (tudi s pravnega vidika) vse pogostejše. Nekatere države (npr. Italija in Grčija) so že uvedle obvezno cepljenje za zdravstvene delavce, Avstrija pa je nedavno kot prva država Evropske unije napovedala splošno obvezno cepljenje. Zgornja izvajanja jasno kažejo, da je obvezno cepljenje dopusten poseg v človekove pravice. Vseeno pa ni dovolj ostati zgolj na ravni obveznega cepljenja kot splošnega instituta, pač pa ga je potrebno presojati z vidika konkretne nalezljive bolezni, tj. COVID-19. V zvezi s tem mnogi menijo, da bo sodba ESČP v zadevi Vavřička, ki je bila izdana na vrhuncu epidemije virusa COVID-19, pa čeprav se ni nanašala nanj, temveč na otroške nalezljive bolezni, predstavljala pomemben precedens, ki bo državam omogočal uvedbo obveznega cepljenja proti COVID-19.[27] Zato velja morebitno uvedbo obveznega cepljenja presojati po kriterijih, ki jih je ESČP izoblikovalo v Vavřički. Ukrep obveznega cepljenja mora biti »določen z zakonom«, kar je najbolj smiselno storiti z novelo ZNB, ki bi v 22. členu že navedenim nalezljivim boleznim dodala še COVID-19. Čeprav bi v skladu z razlago ESČP načeloma zadoščala tudi uvedba s podzakonskim aktom, pa slovenska ustava za posege v človekove pravice zahteva ureditev z zakonom, obvezno cepljenje pa, kot je bilo zgoraj pojasnjeno, predstavlja (dopusten) poseg v človekove pravice. Nadalje mora ukrep zasledovati legitimen cilj, čemur zagotovo ustreza varovanje zdravja. Nazadnje mora biti ukrep še nujen v demokratični družbi. ESČP je v Vavřički državam pri odločanju o uvedbi obveznega cepljenja priznalo široko polje proste presoje, saj med državami ni konsenza o ureditvi cepljenja, to pa velja tudi za COVID-19. Če je v sodbi vse manjšo precepljenost prepoznalo kot prisiljujočo družbeno potrebo, to a fortiori velja za COVID-19 kot bolezen pandemičnih razsežnosti.[28] Presoja se tako osredotoči na vprašanje sorazmernosti. Razlike v tveganjih zaradi COVID-19 na eni strani in stranskih učinkov cepiva na drugi strani imajo seveda za posledico tudi drugačno presojo sorazmernosti in s tem dopustnosti ukrepa. Upoštevati je treba torej celovito sliko: od nevarnosti in smrtnosti bolezni do varnosti cepiv[29] in drugih varovalk, ki jih predvideva nacionalna zakonodaja. V primeru uzakonitve obveznega cepljenja proti COVID-19 bodo namreč veljale tudi določbe ZNB o razlogih za opustitev cepljenja (22.a člen) in odškodninski odgovornosti države za škodo, ki osebi nastane zaradi obveznega cepljenja (53.a člen in naslednji). To gotovo prispeva k sorazmernosti ukrepa, podoben učinek ima na primer tudi možnost izbire cepiva.
Če bo obvezno cepljenje proti COVID-19 v Sloveniji uvedeno, bo z veliko verjetnostjo prišlo v presojo Ustavnega sodišča, ki bo moralo v luči ustavne odločbe iz leta 2004 in sodne prakse ESČP po zgoraj opisanih merilih presoditi predvsem sorazmernost in s tem dopustnost ukrepa obveznega cepljenja proti COVID-19. Zelo verjetno je, da bo o tej problematiki že prej odločilo ESČP, ki je že prejelo pritožbe v zvezi z uvedbo obveznega cepljenja zdravstvenih delavcev v Grčiji. Pritožniki so predlagali tudi sprejem začasne odredbe o zadržanju ukrepa, a je sodišče, kot je zapisalo v sporočilu za javnost,[30] njihove predloge zavrnilo. Poudariti je treba, da pri odločanju o začasni odredbi ne gre za vsebinsko odločanje, zato bi bilo preuranjeno v tej odločitvi iskati stališče ESČP do obveznega cepljenja proti COVID-19. V bližnji prihodnosti pa bo o tem sodišče zagotovo odločilo in sploh v luči sodbe v zadevi Vavřička se nakazuje zanimiv razvoj prakse ESČP, ki bo pomembno vplivala na ukrepanje držav v času pandemije COVID-19 in sooblikovala tudi nacionalno ustavnosodno prakso.
5. Literatura
Chemerinsky, Erwin, Goodwin, Michele (2016) Compulsory Vaccination Laws are Constitutional. Northwestern University Law Review 110(3), 589–616.
Igrec, Danijel (2021) Polje proste presoje pri ukrepu obveznega cepljenja. Pravna praksa št. 19, 12–14.
Katsoni, Spyridoula (2021) How Greece Set the Wrong Example for Compulsory Vaccinations Against COVID-19, OpinioJuris, http://opiniojuris.org/2021/11/30/how-greece-set-the-wrong-example-for-compulsory-vaccinations-against-covid-19/ (30. 11. 2021).
Krasser, Anja (2021) Compulsory Vaccination in a Fundamental Rights Perspective: Lessons from the ECtHR. ICL Journal 15(2), 207–233.
Mariner, Wendy K., Annas, George J., Glantz, Leonard H. (2005) Jacobson v Massachusetts: It's Not Yout Great-Great-Grandfather's Public Health Law. American Journal of Public Health, 95(4), 581–590.
Rus, Meta, Grošelj, Urh (2021) Etični vidiki cepljenja v otroštvu. Slovenska pediatrija, 28(2), 78–85.
Žnidaršič Skubic, Viktorija (2021) Obvezno cepljenje v luči odločitve Evropskega sodišča za človekove pravice in problematika COVID-19. Telemedicina, simpozij 2021, 37–45.
[1] V angleški terminologiji se je uveljavil izraz vaccine hesitancy. [2] Rus, Grošelj (2021) Etični vidiki, Slovenska pediatrija. 78. [3] Pojem uporabljam v širšem pomenu, tako da zajema obvezno cepljenje v ožjem pomenu (uporaba posredne prisile, npr. z grožnjo globe ali izločitve necepljenih otrok iz vrtca) in prisilno cepljenje (izvršeno z uporabo sile). Slednje posega v človekove pravice še veliko bolj kot obvezno cepljenje v ožjem pomenu. [4] Jaconbson v. Massachusetts 197 U.S. 11 (1905). [5] Uradni list RS, št. 33/91-I, 42/97, 66/00, 24/03, 69/04, 69/04, 69/04, 68/06, 47/13, 47/13, 75/16 in 92/21. [6] Odločba US št. U-I-218/07 z dne 26.3.2009, 9. točka obrazložitve. [7] Odločba US št. U-I-127/01 z dne 12.2.2004. [8] Uradni list RS, št. 15/08, 55/17 in 177/20. [9] Glej U-I-127/01. [10] Uradni list RS, št. 33/06 – uradno prečiščeno besedilo, 49/20 – ZIUZEOP, 142/20, 175/20 – ZIUOPDVE, 15/21 – ZDUOP, 82/21 in 178/21 – odl. US. [11] https://www.echr.coe.int/documents/convention_slv.pdf (30. 11. 2021). [12] ESČP, št. 47621/13 in 5 drugih z dne 8.4.2021. [13] Krasser (2021) Compulsory Vaccination, ICL Journal. 211–212. [14] Association of Parents v. the United Kingdom, Evropska komisija za človekove pravice, št. 7154/75. [15] Nav. delo op. 13. 211–212. [16] Boffa et al v. San Marino, Evropska komisija za človekove pravice, št. 26536/95. [17] Nav. delo op. 13. 225–226. Na to sodbo se je sklicevalo tudi ESČP v zadevi Vavřička. [18] Chemerinsky, Goodwin (2016) Compulsory Vaccination Laws, Northwestern University Law Review. 609. [19] To izhaja npr. iz 11. člena Evropske socialne listine, http://www.svetevrope.si/sl/dokumenti_in_publikacije/konvencije/163/index.html(30. 11. 2021). [20] Glej Jacobson 197 U.S. 27. [21] Mariner, Annas, Glantz (2005) Jacobson v Massachusetts, American Journal of Public Health, 583. [22] Nav. delo op. 18. 605. [23] Glej op. 12. [24] Igrec (2021) Polje, Pravna praksa, str. 12. [25] Vavřička, 277. in 278. točka obrazložitve. [26] 280. točka obrazložitve in nasl. [27] Žnidaršič Skubic (2021) Obvezno cepljenje, Telemedicina, 42. [28] Katsoni (2021) How Greece, OpinioJuris. [29] Predvsem gre za vprašanje, ali je medicina v tem trenutku zmožna dati zanesljiv odgovor o daljnosežni varnosti cepiv. [30] https://eulawlive.com/app/uploads/request-for-interim-measures-against-greece-concerning-compulsory-vaccination-for-health-staff.pdf (30. 11. 2021). Odločba o začasni odredbi v času pisanja prispevka (november 2021) še ni bila izdana, zato razlogovanje sodišče še ni znano.